Nome Imbarcazione Numero di gara DATI DELL'IMBARCAZIONE
Cantiere    Modello     Matricola  Motori N.    HP    Cad.  Lungh. mt. Club appartenenza Armatore    Comandante  DATI DELL'EQUIPAGGIO   Skipper  nato a  il residente in     via  telefono  e-mail  Angler  nato a  il residente in     via  telefono    Crew  nato a  il residente in     via  telefono    Crew  nato a  il residente in     via  DATI DEGLI OSPITI   Sig  nato a  il residente in     via  Sig  nato a  il residente in     via  DATI DELLE ATTREZZATURE   Canne Tags Brumeggio   Importo pagato   Sì  Casse Sarda    Iscrizione € 750,00       Cena per 2 persone compresa       Brumeggio (casse 3) compreso No  Sacchi Mac.   Extra Cena €35,00 per n. €       Totale € Da compilare in caso di NON appartenenza ad alcun circolo nautico: Io sottoscritto   Nome  Cognome
in qualità di comandante dichiaro di detenere i certificati medici dell'equipaggio.
PARTENZA DAL PORTO DI PORTO ROTONDO Dichiaro che l'imbarcazione qui iscritta e da me comandata è in regola con le vigenti norme in materia di sicurezza e navigazione oltre le dodici miglia dalla costa e che i certificati medici di idoneità fisica dell'equipaggio di cui sopra sono depositati presso la sede del mio sodalizio. Inoltre, letta l'informativa sull'utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 e dalle altre norme vigenti in materia, do il consenso al suddetto trattamento. Confermo e accetto Il Comandante
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ E MANLEVA Il sottoscritto in qualità di comandante dell'imbarcazione sopra descritta, dichiara, per sé, per il proprio equipaggio ed ospiti, di conoscere ed accettare il regolamento e successive integrazioni e/o modifiche della gara organizzata dallo Yacht Club Porto Rotondo e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute. Il sottoscritto dichiara altresì di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitrati o tribunali per fatti derivanti dall’organizzazione e dallo svolgimento della manifestazione. Dichiara inoltre di ritenere il Club organizzatore, gli Enti, le persone fisiche e/o giuridiche proprietari o gestori delle aree e/o attrezzature impegnate durante la manifestazione, gli organizzatori, i patrocinanti, gli sponsor, gli ufficiali di gara e tutte le persone preposte nella organizzazione e conduzione della manifestazione, sollevati da ogni responsabilità per qualsiasi danno che potrebbe essere causato a sé stesso, al proprio equipaggio, ai propri ospiti ed alla propria imbarcazione. Infine dichiara di accettare tutte le clausole e le eventuali integrazioni del regolamento e di sollevare e manlevare gli organizzatori da ogni responsabilità connessa con lo svolgimento della manifestazione e che i certificati medici necessari ai membri dell'equipaggio qui iscritto sono depositati presso la segreteria del proprio Club di appartenenza. Letto, confermato e sottoscritto Il Comandante  Se preferisci, puoi spedire la tua richiesta di iscrizione via fax al numero +39 0789 35951. Clicca qui per scaricare l'apposita scheda di iscrizione in formato pdf. Per poter leggere e stampare questo documento è necessario Adobe Reader.